Otizmde Apraksi Nedir?, Nasıl Tedavi Edilir?

Otizmli bireylerde görülen iletişim problemlerine sıklıkla  eşik eden bir problem de apraksidir. Apraksi davranışsal nörolojik sendromların en önemlilerinden ama en az anlaşılanlarından biridir. Apraksi, yürütücü işlevlerdeki edinsel bozuklukları ifade etmek için kullanılırken, gelişimsel sorunlar için  dispraksi terimi de kullanılır.

"Apraksi, motor becerileri etkileyecek herhangi bir güçsüzlük olmadan, beceri gerektiren hareketlerin yapılamamasıdır ". Apraksi, alanyazınında her biri farklı bir yetinin yapılamamasını tanımlayan çeşitli adlarla anılır. Bunlardan bazıları; konuşma apraksisi, bukkofasiyal apraksi, dispraksi, idyomotor apraksi, ideasyonal apraksi, limb apraksi (uzuvlara–genellikle el kullanımına ilişkin), oral apraksi’ dir.

Apraksi  motor işlevlerdeki  tüm alanlarada görülebilen geniş kapsamlı bir problemdir. Bu motor işlevlerden konuşmayı ilgilendirenler oral apraksi ve konuşma (sözel)  apraksisidir.

Oral apraksi; çocuğun sözlü olmayan hareketlere istemli kontrol sağlamada zorluk çekmesi olarak tanımlanır. İstemli hareket güçlüğü çocuğun veya yetişkinin kendilerinden istenen sözlü veya sözlü olmayan hareketi bilinçli olarak yapmada ortaya çıkan zorluk olarak açıklanabilir. Örneğin, çocuk kendisinden istendiğinde dilini çıkarmada veya sokmada zorlanabilir, ya da komutu yerine getirmede istenen sıraları dizinleyemeyerek ‘Önce gülümse, sonra elini öp ve ve öpücük yolla’ gibi bir komut istemine düzgün sırada tepki veremez. İstemli hareket nedir? Çocuk oyuna kendini kaptırmışken veya etrafındakilere dikkatini vermiyormuş gibi göründüğünde bazı hareketleri veya sesleri, sözcükleri kendiliğinden ve zorlanmadan çıkarır.  Örneğin, anne baba çocuklarının oyun sırasında hiç düşünmeden "ma, ma, ba, da" seslerini ürettiğini duyabilir, ama özellikle çocukların bu sesleri bazı sözcüklerin içinde kullanmaları gerektiğinde (Mama, baba gibi..), çocuk biraz önce rahatlıkla seslettiği ses ve sözcükleri söylemede zorlanır. Burada karşılaştırılan, çocuğun oyun sırasında üzerinde düşünmeden ve farkına varmadan sesletebildiği ses ile kendisinden istendiğinde ve üretmek için gayret ettiği bir zamanda gerçekleştirdiğidir.

 Konuşma  apraksisi ise çocuğun konuşma üretiminde istemli olarak hareketi yerine getirememesidir. Bu istemsizlik ses, hece, sözcük, hatta sözcük öbekleri düzeyinde olabilir. Motor güçlük en çok seslerin bir dizine sokulması kısmında oluşur. Sıklıkla oral apraksi konuşma apraksisine eşlik edebilir, ama her zaman bu şekilde gelişmeyebilir.

Konuşma Apraksisi

Konuşma apraksisi ya da dispraksi olarak bilinen sözel (verbal) apraksi kişinin söylemek istediklerini doğru söylemede zorluk çektiği bir konuşma bozukluğudur. Konuşma apraksisinde 2 önemli tipten bahsedilir; edinilmiş ve gelişimsel konuşma apraksisi.

Edinilmiş konuşma apraksisi; her yaştaki insanı etkileyebilir. Genellikle yetişkinlerde gözlenir. Beynin konuşma ile ilgili bölümlerinin hasarlanması nedeniyle var olan konuşma yetilerinde kayıp ya da yetersizlik şeklinde çıkar. Beyindeki hasar, inme/felç, beyin travması, tümör veya beyni etkileyen bir başka hastalıktan kaynaklanabilir. Edinilmiş konuşma apraksisi, konuşma üretimini etkileyen kas zayıflığı (disartri)  ile ya da sinir sistemine gelebilecek bir hasarla (afazi) birlikte oluşabilir.

Gelişimsel konuşma apraksisi; genellikle çocuklarda ortaya çıkar ve doğumdan itibaren gelişir. Erkek çocuklarda görülme olasılığı kızlara oranla daha fazladır. Bu bozukluğun bilinen diğer isimleri gelişimsel sözel apraksi, gelişimsel sözel dispraksi ve/veya çocukluk apraksisidir. Gelişimsel konuşma apraksisi çocukların normal akranlarına göre daha yavaş bir konuşma gelişimi izledikleri gelişimsel konuşma gecikmesinden farklıdır.

Gelişimsel konuşma apraksisinin nedeni veya nedenleri henüz bilinmemektedir. Bazı araştırmacılar sorunun çocuğun tümüyle dil gelişimine bağlı bir hasardan kaynaklandığına inanırlar. Diğerleri ise bunun bir nörolojik hasar olduğunu ve konuşmaya katılan kasları hareket ettirmeye gerekli uygun sinyallerin ulaşmadığını savunurlar. Yine de, görüntüleme çalışmalarının sonucunda apraksili çocukların beyin yapılarında bu tezi savunan farklılıklar bulunamamıştır. Diğer taraftan, apraksili çocukların aile üyeleri geçmişlerinde iletişim sorunları ve öğrenme güçlükleri sergilemişlerdir. Bu tür gözlem ve araştırmalar bu sorunun geçmişinde genetik faktörlerin rol aldığını düşündürürler.

Konuşma apraksisi, bir kas problemi değildir. Apraksik olan çocukların kasları genellikle olması gereken güçtedir. Aprakside sorun, beyinden gelen mesajın kaslara doğru olarak iletilememesidir. Apraksi çocuklarda konuşmaya başlama yaşını ve konuşma anlaşılırlığını ciddi derecede etkileyebilir. Genellikle konuşma apraksisi olan çocukların dil algısı, sözel dil gelişiminden çok daha ileridedir. Apraksi, otizmli çocuklarda da görülmekte ve sözel dil gelişimini etkileyebilmektedir.

Konuşma Apraksisinde Belirtiler

Konuşma apraksisinin hangi türü olursa olsun hastalarda farklı konuşma özellikleri veya belirtileri gözlenir. En belirgin özellik kişinin sözcükleri oluşturan sesleri ve heceleri doğru dizinine koyarak sesletebilme zorluğudur. Uzun ve karmaşık sözcükler kısa ve basit sözcüklere göre sesletim açısından daha da zorlaşabilir. Konuşma apraksili kişiler konuşurken tutarsız sesletim hataları yaparlar. Örneğin, çok zor bir sözcüğü önce doğru olarak söyleyip, sonradan bir kez daha tekrarlayamazlar ya da zorluk çektikleri sesleri bir gün çok iyi söylerken, bir diğer gün zorluk yaşayabilirler.

Gelişimsel konuşma apraksisi olan çocuklar kendilerini ifade edebilmekten daha çok dili anlamada başarılıdırlar. Çocukların bunlara ilaveten farklı sorunları vardır. Bunlar dizartri gibi konuşma sorunlarını ve zayıf sözcük dağarcığı, yanlış gramer, okuma yazma, matematik, uyum, motor-beceri sorunları veya yutma ve çiğneme gibi dil sorunlarını içerir.

Konuşmal apraksisi nasıl tanılanır?

Dil ve konuşma terapistleri sorunu tanılamada ve terapisini vermede önemli bir rol oynarlar. Değerlendirmesinde tek bir test ya da ölçüt kullanılamaz. Üstelik bazı durumlarda dil ve konuşma terapistleri bile hangi özgün belirtinin gelişimsel apraksinin bir göstergesi olduğu konusunda değerlendirmelerini detaylandırmak gereksinimi duyarlar. Doğru bir tanılama gerek terapistin gerekse ailenin uzun gözlemleri ile gerçekleşir.

 Apraksi Terapisi

Dil ve konuşma terapistleri apraksi terapisinde farklı yaklaşımlar kullanırlar. Zaten tek bir terapi yaklaşımı etkin olarak kendini ispat edememiştir. Çoğunlukla ses, sözcük ve sözcük öbeklerinin tekrarlarına dayanan terapiler tercih edilenler arasındadır. Terapiler kişiye göre bireysel uyarlanır ve diğer sorunları da birlikte tedavi etmek amacıyla desenlenir. Her hasta terapiye farklı yanıt verir, bazıları diğerlerine göre daha başarılı olabilir.

Konuşma apraksili kişiler çoğunlukla bire bir ve yoğun terapiye gereksinim duyarlar. Aileden alınan destek ve cesaretlendirme çok önemlidir. Apraksi tedavisi yoğun ve sürekli olmalıdır. Terapide önemli olan seans süresinden çok sıklığıdır. Yani haftada 30 dakikalık 3-4 seans yapmak, tek bir uzun seanstan daha etkili olacaktır. Ayrıca anne-babaların çocukları ile verilen egzersizleri evde de tekrarlamaları önemlidir.

Apraksili bireyler kendilerini ifade edebilmek için başka yöntemler bulabilirler; gerek formal gerekse informal işaret diliyle, resimli kitaplarla, yazıyla kendilerini ifade edebilirler.

Otizm ve apraksinin birlikte bulunduğu çocuklarda, apraksiden kaynaklanan artikülasyon hatalarına ek olarak dil gelişimi de normal seyretmeyebilir. Otizm ve apraksi birarada bulunduğu zaman, terapide öncelik fonksiyonel dil kazanımı, dilin sosyal kullanımı, iletişimi gerçekleştirme gibi hedefler olmalıdır. Terapist ve ailelerin kurması gereken denge, çocuğun artikülasyonu üzerinde çalışırken çocuğu iletişim kurma isteğini azaltmamaya da özen gösterilmelidir.

Serkan Bengisu

Uzm. Dil ve Konuşma Terapisti